Становища

Относно: Становище по Законопроект за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения, № 52-654-01-13, внесен от Ивайло Валентинов Шотев и група народни представители (На Ваш изх. № КЗ-52-653-15-9/16.06.2026г.)

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН АНГЕЛОВ,

Във връзка с постъпилия за становище Законопроект за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения, № 52-654-01-13, предоставяме следните бележки и предложения.

Поддържаме позицията си, изразена в наше становище по законопроекти за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения със сигн. № 51-554-01-125, № 51-554-01-127, № 51-554-01-128 и № 51-554-01-133, впоследствие обобщени в общ законопроект. Същото е изготвено въз основа на проведено проучване сред общините - собственици на общински лечебни заведения и ръководителите на общински лечебни заведения, както и на публично достъпни финансови данни за състоянието на общинските лечебни заведения.

Изложеното в становището ни от 2025 г. остава актуално и приложимо към настоящия законопроект, доколкото предложените законодателни промени по същество възпроизвеждат част от вече разглежданите предложения, свързани с въвеждане на минимални размери на възнагражденията на медицинските специалисти, контролни и санкционни механизми и последици по Закона за здравното осигуряване.

При подготовката на настоящото становище са отчетени и постъпилите предложения и бележки от членове на ПКЗ, общини и общински лечебни заведения, в които последователно се поставят въпроси относно финансовата обезпеченост на предлаганите мерки, риска от санкции при липса на осигурен ресурс, последиците за договорите с НЗОК, различния финансов профил на общинските лечебни заведения и необходимостта от компенсаторен механизъм.

I.Принципни бележки

Безспорна е необходимостта от увеличение на възнагражденията на медицинските специалисти от различните категории, но при осигурено и гарантирано финансиране от страна на държавата.

Предлаганите законодателни промени за въвеждане на гарантирани размери на възнагражденията за медицинските специалисти от различни категории чрез законови механизми, включително административни санкции за управителните органи на лечебните заведения, поставят сериозни предизвикателства пред общинските лечебни заведения.

При действащите лимити и цени на клиничните пътеки общинските лечебни заведения за болнична помощ са поставени в обективна невъзможност да поемат допълнителни разходи, произтичащи от увеличението на трудовите възнаграждения. Сегашният модел на финансиране не отчита реалните икономически условия и не осигурява адекватен ресурс за поддържане на нормален ритъм на работа в тези лечебни заведения. Цените по клиничните пътеки са занижени спрямо реалните разходи за лечение, а в съчетание с лимитираните обеми това създава сериозен финансов дисбаланс.

Следва да се отчете, че общинските лечебни заведения не са еднородна група. Различен е финансовият модел на многопрофилните болници, специализираните болници, комплексните онкологични центрове, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания и други лечебни заведения с общинско участие. Част от тях се финансират основно чрез НЗОК, други чрез държавния бюджет, Министерството на здравеопазването или смесени източници. Поради това въвеждането на еднакви задължения без отчитане на вида дейност, източника на финансиране, структурата на разходите и обслужваното население може да доведе до непропорционална тежест за част от общинските лечебни заведения.

При тези условия въвеждането на задължителни минимални размери на заплатите без съответна промяна в структурата на финансирането би довело до тежко влошаване на финансовото състояние на общинските лечебни заведения и съществува реален риск част от тях да ограничат или преустановят дейността си. Това ще се отрази най-негативно върху достъпа на населението до медицинска помощ в по-малките и отдалечени общини, където общинските лечебни заведения често са единственият реално достъпен източник на болнична или специализирана медицинска грижа.

Предложените текстове не следва да се разглеждат изолирано от действащия модел на финансиране на здравната система, Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор, договорите с НЗОК/РЗОК и финансирането от държавния бюджет. Ако чрез Закона за лечебните заведения се въвеждат нови задължителни разходи за персонал, следва едновременно да бъде осигурен и приходният ресурс за тяхното изпълнение.

На тези основания е необходимо преди въвеждането на промените да бъде изготвена подробна финансова оценка, съдържаща най-малко: брой заети лица по категории персонал и еквивалент на пълно работно време, текущи основни и брутни възнаграждения, разлика до предложените минимални прагове, дължими осигурителни вноски за сметка на работодателя, отражение върху допълнителните възнаграждения, необходим ресурс по вид лечебно заведение, източник на финансиране по НЗОК, държавен бюджет или друг приложим механизъм.

От правна гледна точка следва да се гарантират принципите на правна сигурност, предвидимост и съразмерност. Не е допустимо лечебните заведения и техните ръководители да бъдат санкционирани за неизпълнение на задължения, за които не е осигурен необходимият финансов ресурс и чието изпълнение зависи от решения на други органи и институции.

В тази връзка предлагаме в Закона за лечебните заведения да се уреди траен компенсаторен механизъм чрез индексация на клиничните пътеки с размерите на увеличените разходи за заплати или чрез субсидия от държавния бюджет - целево финансиране на разходите за заплати.

II.Конкретни предложения

1. По § 1

1.1. Предлагаме § 1 да бъде прецизиран, като ограничението за разпределяне на печалба не се разглежда като заместващ механизъм за финансиране на възнагражденията и не води до блокиране на средства, необходими за инвестиции, ремонти, апаратура, консумативи, поддръжка и покриване на натрупани задължения.

Мотиви:
Общинските лечебни заведения по правило не разполагат със значителна печалба, която да бъде устойчив източник за финансиране на постоянни разходи за възнаграждения. Когато е налице положителен финансов резултат, той често се използва за покриване на текущи нужди, ремонти, апаратура, медицински изделия, консумативи или задължения. Поради това ограничението за разпределяне на печалба не решава основния проблем – липсата на гарантиран приходен ресурс за по-високи възнаграждения. Също така, положителният финансов резултат, когато е налице, има еднократен характер и не може да обезпечи трайно възникващи разходи за персонал. Превръщането на печалбата в източник за постоянни възнаграждения създава риск от бъдещ структурен дефицит, особено когато приходите на лечебното заведение зависят от лимитирани обеми, цени по клинични пътеки и целеви средства.

1.2. Предлагаме прилагането на подобно ограничение да бъде обвързано с наличието на осигурен компенсаторен механизъм за покриване на допълнителните разходи за персонал.

Мотиви:
Без осигурено целево финансиране тежестта за изпълнение на новите изисквания ще бъде прехвърлена върху лечебните заведения и техните собственици, без да е създаден реален механизъм за осигуряване на необходимия ресурс. Също така следва да се прецизира дали минималните прагове се прилагат към лице, длъжност или еквивалент на пълно работно време, както и как се третират непълното работно време, договорите за допълнителен труд, специализантите, служителите в отпуск по болест или майчинство и лицата, които изпълняват повече от една функция. Необходимо е да се избегне риск от вътрешни диспропорции между медицински специалисти със специалност и без специалност, както и между основни, допълнителни и стимулиращи плащания

2. По § 2

2.1. Предлагаме прилагането на предвидените изисквания за минимални основни месечни трудови възнаграждения и тяхната ежегодна актуализация да бъде обвързано с предварително осигурен финансов механизъм за покриване на допълнителните разходи на лечебните заведения.

Мотиви:
При действащите лимити и цени на клиничните пътеки общинските лечебни заведения за болнична помощ са поставени в обективна невъзможност да поемат допълнителни разходи, произтичащи от увеличението на трудовите възнаграждения. Сегашният модел на финансиране не отчита реалните икономически условия и не осигурява адекватен ресурс за поддържане на нормален ритъм на работа в тези лечебни заведения. Цените по клиничните пътеки са занижени спрямо реалните разходи за лечение, а в съчетание с лимитираните обеми това създава сериозен финансов дисбаланс.

2.2. Предлагаме ежегодната актуализация на основните трудови възнаграждения да бъде съобразена с приемането на бюджета на НЗОК, Националния рамков договор, индивидуалните договори с РЗОК и осигуряването на съответния финансов ресурс.

Мотиви:
Автоматичната актуализация към 1 януари може да постави лечебните заведения в невъзможност да изпълнят изискването, преди да са ясни приходните им параметри за съответната година. Към този момент често не са окончателно известни цените и обемите на медицинските дейности, както и конкретните договорни условия с РЗОК. Това създава риск от задължения и финансов дисбаланс още в началото на годината.

2.3. Предлагаме в оценката на въздействието да се включи конкретен финансов разчет за допълнителния ресурс, необходим за прилагане на § 2 спрямо общинските лечебни заведения.

Мотиви:
Финансовото въздействие не се изчерпва с увеличението на основните възнаграждения. Следва да бъдат отчетени и осигурителните вноски за сметка на работодателя, допълнителните възнаграждения, свързаните плащания, както и отражението върху разходите за лекарства, медицински изделия, консумативи, апаратура, издръжка и поддръжка.

2.4. Предлагаме да се прецени приложимостта на еднакви минимални прагове спрямо различните видове общински лечебни заведения.

Мотиви:
Общинските лечебни заведения не са еднородна група. Различен е финансовият модел на многопрофилните болници, специализираните болници, КОЦ, ЦПЗ, ЦКВЗ и други лечебни заведения. Част от тях се финансират основно чрез НЗОК, други чрез държавния бюджет или смесени източници. Еднаквото прилагане на изискванията без отчитане на вида дейност, източника на финансиране и структурата на разходите може да доведе до непропорционална тежест за част от общинските лечебни заведения.

2.5. Предлагаме да се прецизира разграничението между основно и брутно трудово възнаграждение при определяне на минималните прагове и съотношението между максималното и минималното възнаграждение, като се отчетат допълнителните възнаграждения, дължими по Кодекса на труда и подзаконовата уредба.

Мотиви:
Брутното трудово възнаграждение включва различни компоненти, които зависят от трудов стаж, професионален опит, нощен труд, извънреден труд, допълнителни плащания, квалификация и други обективни фактори. Ако тези компоненти не бъдат отчетени, прилагането на законово съотношение между максимално и минимално брутно трудово възнаграждение може да доведе до вътрешни дисбаланси и до практически затруднения при управлението на човешките ресурси в лечебните заведения. Необходимо е да се избегне смесване на минималните основни възнаграждения с допълнителни плащания, които имат различно основание и различна функция.

3. По § 3

Предлагаме контролните правомощия на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ да бъдат обвързани с проверка на причините за евентуално неизпълнение, включително дали за съответното лечебно заведение е осигурен необходимият финансов ресурс.

Мотиви:
Контролът не следва да се свежда само до формална проверка дали са достигнати определени нива на възнаграждения. Следва да се отчита дали лечебното заведение е имало реална възможност да изпълни изискванията. При липса на компенсаторен механизъм неизпълнението може да е резултат от обективна финансова невъзможност, а не от неправомерно поведение.

4. По § 4

Предлагаме последиците при системно неспазване на изискванията да бъдат прецизирани, като се изключат случаите, в които неизпълнението произтича от липса на осигурено финансиране.

Мотиви:
Системното неизпълнение може да бъде резултат не от лошо управление или виновно поведение, а от трайно недофинансиране. При общинските лечебни заведения възможността за изпълнение на новите изисквания зависи от приходите от НЗОК, държавното субсидиране и други външни източници. Прилагането на последици при липса на осигурен ресурс може да доведе до допълнително влошаване на финансовото състояние и до риск за достъпа до медицинска помощ.

5. По § 5

5.1. Предлагаме § 5 да бъде прецизиран, като ограниченията за управителите, изпълнителните директори, директорите, прокуристите и членовете на органите на управление бъдат ограничени до случаи на реален конфликт на интереси или конкурираща дейност, без да се въвежда обща забрана за медицинска, преподавателска, научна, изследователска или консултантска дейност, която не уврежда интересите на лечебното заведение.

Мотиви:
Предложеният нов чл. 66а въвежда правила относно възнагражденията, допълнителната дейност и публичността на доходите на управителите, изпълнителните директори, директорите, прокуристите и членовете на органите на управление. Тези текстове са нови спрямо вече обсъжданите предложения и следва да бъдат оценени с оглед реалните условия, при които се управляват общинските лечебни заведения – ограничен финансов ресурс, кадрови дефицит, висока отговорност и необходимост от запазване на достъпа до медицинска помощ.

Прекомерното ограничаване на допълнителната дейност може да има демотивиращ ефект и да затрудни привличането на квалифицирани лица за управление на общински лечебни заведения. В някои случаи допълнителната медицинска, преподавателска, консултантска или научна дейност не създава конфликт на интереси и може да бъде съвместима с управленските функции, при спазване на ясни правила за прозрачност и недопускане на конкурираща дейност.

5.2. Предлагаме публичността на доходите да бъде ограничена до необходимия и съразмерен обем информация, като се съобразят правилата за защита на личните данни, търговската тайна и договорната информация.

Мотиви:
Прозрачността е необходима при управлението на публичен ресурс, но следва да се прилага съразмерно и в съответствие с действащите правила за защита на личните данни. Следва да се прецени какъв обем информация е необходим за постигане на целта, без да се допуска непропорционално публично оповестяване на лични, договорни или търговски чувствителни данни.

5.3. Предлагаме ограничението относно размера на възнагражденията на лицата, осъществяващи управление на лечебните заведения, да бъде допълнително прецизирано с оглед отговорностите, обема на дейността, финансовото състояние и спецификата на съответното лечебно заведение.

Мотиви:
Управлението на общинско лечебно заведение е свързано с висока степен на отговорност, включително за качеството на медицинската дейност, финансовата устойчивост, кадровата обезпеченост и достъпа на населението до медицинска помощ. Механичното ограничаване на възнагражденията, без отчитане на тези обстоятелства, може да има демотивиращ ефект и да затрудни избора на квалифицирани здравни мениджъри.

6. По § 6

6.1. Предлагаме § 6 да отпадне или да бъде съществено преработен след изготвяне на финансова оценка на въздействието върху различните видове лечебни заведения.

Мотиви:
Механичното изискване за разходване на най-малко 60 на сто от приходите за възнаграждения не отчита различната структура на разходите на лечебните заведения. Значителна част от средствата са необходими за лекарства, медицински изделия, консумативи, апаратура, ремонти, енергия, поддръжка, лабораторни изследвания, външни услуги и изпълнение на нормативни стандарти. Фиксираният процент може да доведе до недостиг на ресурс за медицинската дейност и до влошаване на качеството на предоставяната помощ.

6.2. Вместо фиксиран процент от приходите за всички лечебни заведения след извършването на анализа, предложен по-горе в т. I., да се използва диференциран подход по групи лечебни заведения и профил на дейност, основан на реална структура на разходите и медицинската дейност.

Мотиви:
Общинските лечебни заведения не са еднородни. Различни са условията при многопрофилните болници, специализираните лечебни заведения, КОЦ, ЦПЗ, ЦКВЗ и други структури. Еднакъв процент за всички може да доведе до неравномерно и непропорционално въздействие.

6.3. Предлагаме, ако механизмът бъде запазен, ясно да се определи кои приходи се включват в изчислителната база и дали от нея се изключват целеви средства, субсидии, средства за конкретни дейности, дарения, средства за капиталови разходи и други приходи със специално предназначение.

Мотиви:
Понятието „приходи“ следва да бъде ясно определено, за да се избегне противоречива практика и нееднакво прилагане. В приходите на лечебните заведения могат да постъпват средства с различен характер и предназначение, включително целеви средства, субсидии, дарения, средства за конкретни дейности, капиталови разходи или финансиране, което не може да се използва свободно за възнаграждения. Включването на такива средства в обща изчислителна база би изкривило финансовата картина и би могло да доведе до невъзможност за изпълнение на други нормативно или договорно определени задължения.

7. По § 7

Предлагаме § 7 да отпадне.

Мотиви:
Предложените санкционни разпоредби, свързани с неизпълнението на новите задължителни размери на възнагражденията, следва да отпаднат, тъй като създават сериозен риск за устойчивото функциониране на лечебните заведения за болнична помощ, особено тези с общинско финансиране. Въвеждането на лична отговорност за управителите на болници при невъзможност за изпълнение на трудовите изисквания, без да се отчита реалният финансов ресурс на болничното заведение, е не само неоправдано, но и крайно демотивиращо за професионалистите, ангажирани с управлението на тези структури. В практиката това ще доведе до реален отказ на квалифицирани кадри да поемат или да продължат да изпълняват длъжността „управител“, тъй като те ще бъдат принудени да балансират между спазване на законово наложени разходни изисквания и невъзможността да ги обезпечат с наличните приходи. Подобен нормативен подход не отчита сложността на управлението в здравния сектор и прехвърля отговорност за системни дефицити върху отделни ръководители, които работят в условия на силно ограничени ресурси, демографски натиск, медицинска миграция и икономическа нестабилност.

Освен управленски риск, мярката носи и правна неяснота – не е посочено как следва да постъпи управителят при несъответствие между държавно наложените изисквания за разходи и реалния приходен поток на болницата. На практика се въвежда задължение без възможност за изпълнение, което противоречи на принципите на правната сигурност и ефективното управление. Поради изложеното предлагаме санкционните разпоредби да отпаднат, за да не се допусне допълнително дестабилизиране на управлението в болничната помощ.

8. По § 8

8.1. Предлагаме при привеждане на наредбата по чл. 6, ал. 6 от ЗЛЗ в съответствие със закона да бъде проведено предварително обсъждане с представителите на общините и общинските лечебни заведения.

Мотиви:
Наредбата има ключово значение за практическото прилагане на изискванията. Общинските лечебни заведения са различни по профил, финансиране, структура на персонала и обслужвано население. Участието на техните представители е необходимо, за да бъдат отчетени практическите последици от прилагането на новите правила.

8.2. Предлагаме срокът за привеждане на наредбата в съответствие да бъде съобразен с необходимостта от изготвяне на финансова оценка и осигуряване на компенсаторен механизъм.

Мотиви:
Изменението на наредбата не следва да бъде само техническо. То трябва да бъде съпроводено с анализ на реалното въздействие върху лечебните заведения и с яснота относно източниците на финансиране. В противен случай подзаконовата уредба ще възпроизведе задължения, които не са финансово обезпечени.

9. По § 9

9.1. Предлагаме задълженията на общините и органите, упражняващи правата на собственик на капитала, за привеждане на дейността на лечебните заведения в съответствие с новите изисквания да бъдат обвързани с осигуряване на необходимия финансов ресурс и достатъчен преходен период.

Мотиви:
Общините като собственици не разполагат с неограничен финансов ресурс, за да компенсират системни дефицити в модела на финансиране на здравеопазването. Възлагането на задължения на общините и лечебните заведения без паралелно финансиране може да доведе до натиск върху общинските бюджети и до невъзможност за изпълнение.

9.2. Предлагаме изрично да се отчете, че общините не следва да бъдат поставяни в положение да компенсират със собствени бюджети системен дефицит в модела на финансиране на здравеопазването.

Мотиви:
Прехвърлянето на необезпечени задължения към общинските бюджети би засегнало бюджетната самостоятелност на общините и възможността им да изпълняват други местни дейности и публични услуги. Общините могат да подпомагат лечебните заведения в рамките на своите възможности, но не следва чрез законови изменения да бъдат натоварвани с компенсиране на разходи, които произтичат от националния модел на финансиране на здравната система.

10. По § 10

Предлагаме § 10 да отпадне.

Мотиви:
Въвежда се възможност НЗОК да прекрати договор на болница, ако последната не успее да осигури новите заплати – това ще остави населението без достъп до медицинска помощ. За общинските болници това би било катастрофално – прекратяването на договорите с НЗОК означава спиране на основния източник на приходи и практическо затваряне на лечебното заведение. Въвеждането на твърди прагове за трудовите възнаграждения на медицинския персонал, без осигурен компенсаторен механизъм, поставя редица общински болници в невъзможност да изпълнят законовите изисквания. Предвидената възможност НЗОК да прекрати договора с лечебно заведение при неизпълнение ще има пряко отражение и върху пациентите – прекратяването на договора означава, че болницата не може да предоставя услуги по клинични пътеки и направления. Това на практика лишава населението, особено в малките и отдалечени общини, от достъп до болнична помощ.

Предложените за въвеждане законови изисквания не предвиждат разграничаване по финансов капацитет между големи университетски болници и малки общински структури. Това на практика създава неравнопоставеност – едни лечебни заведения ще могат да отговорят на изискванията, а други ще бъдат изтласкани извън системата. Прекратяването на договори на общински болници с НЗОК може да доведе до трайно свиване на болничната мрежа в страната. Така ще бъде подкопан принципът на териториална достъпност, а населението в по-бедни и периферни региони ще бъде оставено без гарантиран достъп до болнична помощ и алтернатива за лечение. Това от своя страна косвено би нарушило правата на гражданите, установени с чл. 52 от Конституцията на Република България.

11. По § 11

Предлагаме влизането в сила на разпоредбите, които водят до увеличение на разходите за персонал и до санкционни или договорни последици, да бъде обвързано с осигуряване на компенсаторен механизъм, приемане на необходимите финансови параметри по бюджета на НЗОК и държавния бюджет, съобразяване с Националния рамков договор и осигуряване на достатъчен преходен период.

Мотиви:
Влизането в сила от деня на обнародването не дава възможност на лечебните заведения да планират необходимите средства, да актуализират финансовите си планове, да съобразят договорните си отношения с РЗОК и да осигурят устойчивост на дейността си. Прилагането на подобни изисквания следва да бъде съобразено с бюджетния процес, Националния рамков договор, договорите с НЗОК/РЗОК и реалните финансови параметри за съответната година.

Незабавното влизане в сила на разходни задължения без осигурен ресурс би създало риск от натрупване на задължения, ограничаване на медицинската дейност и затруднения при изпълнение на договорите с НЗОК.

12. Допълнително предложение

Предлагаме да се създадат нови разпоредби, които да предвидят допълнителен целеви компенсаторен механизъм за покриване на разходите за персонал в държавните и общинските лечебни заведения, като източникът на финансиране се определя съобразно приложимия ред за финансиране на съответната дейност - от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването.

Мотиви:
Създаването на трайна норма, определяща изискванията за изпълнение на предложения механизъм за целево финансиране, ще осигури предвидимо и устойчиво обезпечаване на допълнителните разходи на държавните и общински лечебни заведения, така че да могат да планират по-добре своите бюджети и да избегнат хроничния дефицит. Съществуването на подобна гаранция за обезпечаване на адекватни възнаграждения реално би довело до намаляване текучеството на персонал. Задържането и привличането на квалифицирани медицински специалисти от своя страна ще доведе до трайно повишаване на качеството на медицинската помощ и ще осигури достъп на гражданите в цялата страна до такава, независимо от местоположението, собствеността или финансовото състояние на лечебното заведение.